Séptima de DIEZ notas a propósito del Real-Decreto
ley 16/2012 de medidas urgentes para el Sistema
Nacional de Salud
Artículo publicado en EL ECONOMISTA, 18 de julio 2012 ("Pagar fármacos según valor")
La lista ampliada de criterios
para la financiación selectiva y no indiscriminada de medicamentos constituye
posiblemente la medida más positiva y esperanzadora de la reforma. Medidas
normativas anteriores ya contemplaban que no se financie todo lo que se
registra y comercializa, si bien casi no se ha aplicado hasta ahora. El
Real-Decreto ley contempla que uno de los criterios a tener en cuenta a la hora
de decidir sobre la financiación de un medicamento será el beneficio
clínico incremental y su relación coste-efectividad. No
deja de ser curioso que este principio sanitario se mezcle explícitamente
también con un legítimo objetivo de política industrial señalando que también
se tendrá en cuenta si “contribuye
positivamente al PIB”. Para fijar el precio de venta de los que sean
financiables se establece tan sólo que la Comisión Interministerial de Precios “tendrá en consideración los análisis
coste-efectividad y de impacto presupuestario”. Más vale
tarde que nunca, ahora toca ver la voluntad política de
aplicación y la capacidad de definir un procedimiento objetivo, transparente y
despolitizado.
Será un Comité Asesor para la Prestación Farmacéutica del SNS de carácter “científico-técnico”, formado por un
máximo de siete profesionales de reconocido prestigio, el encargado de
proporcionar información y asesoramiento sobre la evaluación económica a la
Comisión Interministerial de Precios. El
papel asignado a este Comité Asesor es más explícito y concreto que el del
Comité de Coste-Efectividad del Real Decreto ley 9/2011 del gobierno anterior
que no ha llegado a crearse, si bien tal como está previsto únicamente asesora
e informa sobre la relación entre el coste y la efectividad de las
innovaciones.
El reciente Real-Decreto ley
opta por la creación de un comité asesor, sin capacidad regulatoria, e
integrado en el Ministerio en lugar de un organismo independiente a la hora de
asignar funciones sobre la aplicación de la cuarta barrera del
coste-efectividad exclusivamente para los medicamentos. Las funciones del Comité
Asesor parecen diseñadas más como apoyo casi exclusivo a la decisión de fijación
de precios de la Comisión Interministerial que a la de inclusión en la
cobertura aseguradora, o a la del grado de cobertura de los medicamentos.
El valor de las recomendaciones
del Comité será mayor si no se confina al ámbito exclusivo de los contenidos y
la experiencia de los expertos de la evaluación económica y abre espacio a la
evaluación clínica de la eficacia y efectividad incremental. Así, en Francia y
en Alemania, la medida del beneficio adicional para la salud es el criterio
previo que determina el grado de financiación a cargo del seguro público. Las
tecnologías y dispositivos médicos deberían merecer el mismo escrutinio
evaluador de la cuarta garantía que los medicamentos.
Sobre el papel y salvando las
distancias, a expensas de la voluntad de desarrollo normativo y aplicación
práctica, el nuevo Comité Asesor podría estar en la línea del sub-comité
económico australiano creado a mediados de los noventa para asesorar a la PBAC (Pharmaceutical Benefits Advisory Committee). En el caso
francés, el comité económico tiene capacidad regulatoria sobre el
precio de todos los productos sanitarios, más allá de los medicamentos. En
ambos casos, Australia y Francia, se cuenta con un organismo evaluador potente
que previamente ha evaluado la eficacia incremental o el valor terapéutico
añadido y ha aconsejado o tomado la decisión de cobertura. En Holanda
y Suecia, las decisiones de cobertura y precio están integradas en la
misma agencia evaluadora, con carácter regulador en Suecia y con carácter
puramente asesor en Francia.
Para realizar una recomendación
sobre el precio para el SNS que se base en la relación entre el coste y la
efectividad, una forma de aproximación al precio basado en el valor, se
requieren criterios uniformes y estandarizados, homologables a nivel
internacional, para la presentación del dossier por parte de la industria,
tanto para la
evaluación económica propiamente dicha como para el estudio de
impacto presupuestario. Un procedimiento razonable sería el de solicitar una
revisión crítica del informe recibido de la industria que ayude a formular una
recomendación a la Comisión Interministerial de Precios.
La puesta en funcionamiento de
un mecanismo de este tipo, Red de Agencias y Comité Asesor, es algo nuevo en
España y requiere de medios presupuestarios, con un retorno muy superior al
coste si se diseña su funcionamiento de forma adecuada y ágil, con independencia
de todos los actores implicados y no sólo de la industria, despolitizado y con absoluta
transparencia en las recomendaciones y fundamentos de las mismas. Sólo de esta
forma se forzará de manera implícita una mayor transparencia y rendición de
cuentas de las decisiones de financiación y de precios, lo cual hasta hoy
constituye una laguna notable.
Lo que se requiere para que sea creíble el paso
hacia una cobertura selectiva de prestaciones y medicamentos según la evidencia
científica de la eficacia comparada y coste-efectividad es algo más que una Red
de Agencias o que un nuevo Consejo Asesor: es un cambio estructural en el
procedimiento y criterios de financiación y de fijación de precios de los
medicamentos. El ejemplo de Reino Unido, Australia y Canadá en el uso de la
efectividad comparada y el ratio coste-efectividad en las decisiones de
cobertura aporta evidencia no sólo de que es factible su empleo en estas
decisiones sino de que han incentivado la producción de información de calidad sobre
eficacia comparada y coste por AVAC por el propio mercado. Los actores
políticos deberían ser capaces de ponerse de acuerdo en las reglas para que
permitan tomar decisiones basadas en la evidencia, sin intromisión en las
decisiones técnicas.
Para caminar en la dirección de pagar por los medicamentos
y tecnologías médicas un precio realmente basado en el valor nos queda mucho
camino por recorrer, pero el injustificable retraso nos debe servir para
aprender las lecciones de la introducción de la evaluación económica en las
decisiones de financiación y precios en otros países. El coste de oportunidad
de las decisiones debe ser transparente. Si se
financia un nuevo medicamento más caro, otros servicios tendrán que ser
desplazados o eliminados para liberar recursos y esto afectará negativamente la
salud de los pacientes. Para no empeorar la salud, tenemos que asegurarnos de
que el valor del beneficio sanitario del nuevo servicio no es inferior al valor
de los servicios desplazados.
En el actual escenario
financiero y presupuestario cada decisión de adopción debería ir acompañada de
la fuente de financiación para el SNS o bien de la identificación de la
decisión de desinversión. Conviene tener presente que un nuevo medicamento con
un coste por AVAC que se considere favorable redundará, en la mayor parte de
los casos, en un aumento de gasto que requiere financiación adicional. De ahí
el papel clave de una desinversión racional y ordenada para añadir valor sin
poner a riesgo la solvencia. En este aspecto las recomendaciones basadas en la
evidencia de la Red de Agencias deberían tener un papel destacado, junto con
incentivos financieros adecuados en la financiación de los proveedores
asistenciales.
El camino para una desinversión
racional y ordenada no se improvisa, como tampoco se improvisa la
implementación de medidas de financiación selectiva utilizando el filtro
selectivo de una cuarta barrera basada en el coste-efectividad.
La dinámica aún hoy creciente
del número de recetas tampoco es indicador de éxito de la gestión de la
prescripción farmacéutica. Puesto que la confianza en la solvencia urge y es
imprescindible, conviene buscar mecanismos de acuerdo sobre volumen de ventas
con la industria farmacéutica. En el actual contexto es posible que lo más
adecuado sea llegar a acuerdos globales con la patronal farmacéutica, sin
excluir acuerdos individuales para ciertos medicamentos, además de contratos de
riesgo compartido cuando ello sea recomendable.
A corto plazo, acuerdos con la
industria sobre el volumen anual de ventas globales, resultado de movimientos
en precios, cantidades y novedades, puede ofrecer ventajas tanto para el SNS
como para la misma industria reduciendo la incertidumbre para ambos. Un
horizonte presupuestario con cifras de gasto realistas para el SNS y de ventas
industriales previamente conocidas reduciría la incertidumbre actual, tanto
sobre riesgo de retraso en el cobro o riesgo de quita como de acciones
unilaterales sobre precios o restricciones administrativas, que lastra
decisiones industriales de empleo e inversión. Los excesos de ventas por encima
de los límites acordados no generarían obligación de pago para el SNS.
No hay comentarios:
Publicar un comentario